■ 사회복지현장실습 신청서 ■

실습생기재사항

학  과

학 년

학 번

성 명

이수

과목

※ 사회복지사자격 취득 관련 이수과목 명시

현주소

-

※ 우편번호 반드시 기입 및 실제 우편물 수령 가능 주소 기재

E-mail

H.P

근무처명

※ 실습기관주소 및 기관 E-mail, 팩스번호는 실습공문발송에 필요하니 반드시 정확히 기재할 것

실습기관기재사항

실습기관명

기관복지분야

실습 기간

※ 실습기간 내 교수님 방문 또는 전화가 이루어지므로 정확한 실습기간 및 요일, 시간까지 반드시 기재

예) ① 2012.3.2~6.8 매주 금요일 9:00~6:00  ② 2012.4.4~5.23 매주 수요일, 토요일 8:30~5:30

2012.    .     .  ~    .     . (매주 _____요일     :    ~    :     ) 120시간 이상

기관 주소

-

전화

Fax

기관E-mail

홈페이지주소

실습 지도자 작성 부분

※ 반드시 실습지도자가 작성요망

사회복지사업법에 의한 실습지도자 자격요건

1. 사회복지사 1급 소지 후 사회복지사업 실무경력 3년 이상

2. 사회복지사 2급 소지 후 사회복지사업 실무경력 5년 이상

(     )급 소지 후 사회복지사업

실무경력 (      )년 (     )개월

실습지도자

성명

연락처

작성부분에 대한 실습지도자 확인

(인)

E-mail

첨부서류 : ① 실습지도자의 사회복지사 자격증 사본 ② 실습기관의 시설설치 신고증 사본

위 학생에 대한 사회복지현장실습을 허락합니다.

(직인)

위와 같이 신청하고자 합니다.

2012 .      .      .

신청자                       (인)

※ 유의사항

1. (직인)란에 기관장의 직인을 받으면 됩니다.

2. 허위기재 및 미기재로 인한 실습에 있어서의 책임은 실습생 본인에게 있습니다.

글로벌사이버대학교 총장 귀하