보 육 실 습 신 청 서

실습생

성명

학번

전공

학년

※ 시간제의 경우 (  )안에 O표

/ 시간제 (     )

주소

-

※ 우편번호 반드시 기입 및 실제 우편물 수령 가능 주소 기재

E-mail

H.P

근무처명

※ 실습기관주소 및 기관 E-mail, 팩스번호는 실습공문발송에 필요하니 반드시 정확히 기재할 것

실습

기관

기관명

(허가정원:     명)

원장명

기관

유형

※ 해당유형에 O표

① 국공립보육 (   )     ② 법인보육 (   )     ③ 직장보육 (   )     ④ 가정보육 (   )

⑤ 부모협동 (   )      ⑥ 민간보육 (   )    ⑦ 종일제유치원 (   )

평가인증여부

① 예 (   )      ② 아니요 (   )

시설인가번호

주소

-

E-mail

전화

홈페이지주소

FAX

보육실습

지도교사

성명

연락처

자격증종류

※ 해당자격에 O표     보육교사 1급 (     )

유치원정교사 1급 (     )

자격번호

실습기간

※ 실습기간 내 교수님 방문 또는 전화가 이루어지므로 정확한 실습기간 및 요일, 시간까지 반드시 기재

예) 2012.4.2~4.27 매주 월~금 9:00~6:00

2012.    .     .  ~    .     . (매주 월~금     :    ~    :     ) 연속 4주, 20일, 160시간 이상

※ 첨부서류: ① 실습지도교사의 지도교사 자격증 사본 ② 실습기관의 시설인가증 사본

위 학생에 대한 보육실습을 허락합니다.

(직인)

위와 같이 신청하고자 합니다.

2012 .      .      .

신청자                       (인)

※ 유의사항

1. (직인)란에 기관장의 직인을 받으면 됩니다.

2. 허위기재 및 미기재로 인한 실습에 있어서의 책임은 실습생 본인에게 있습니다.

글로벌사이버대학교 총장 귀하